Псевдоміксома очеревини: інкурабельна рідкісна патологія чи комбіноване лікування та шанс на тривалу ремісію?

Псевдоміксома очеревини (ПМО) – це рідка патологія, що характеризується синдромом інтраперитонеального акумулювання муцину, внаслідок імплантаційного поширення муцинпродукуючих пухлин, та супроводжується розвитком муцинозного асциту, перитонеальних імплантів, масивного метастатичного потовщення великого сальника, метастатичного ураження яйників. Найчастіше розвиток ПМО пов’язаний із прогресуванням муцинозних неоплазій апендикса низького злоякісного потенціалу. Синдром ПМО вперше описано Rokitansky у 1842 р. у хворого із доброякісною муциновою кистою апендикса та до сьогодні є однією із найбільш вражаючих інтраабдомінальних пухлин, що залишається значним викликом в сучасній хірургічній онкології.

Псевдоміксома очеревини:

Захворюваність на муцинозні пухлини апендикса, а відтак і частота псевдоміксоми очеревини, залишається казуїстично низькою – складає всього 1-3 випадки на 1млн/рік. Муцинозні пухлини апендикса представляють собою широкий гістологічний спектр новоутворів від індолентних пухлин з низьким злоякісним потенціалом до утворів з більш агресивною поведінкою. Попередні патоморфологічні, молекулярно-генетичні та імуногістохімічні дослідження підтвердили чіткий зв’язок розвитку абсолютної більшості випадків ПМО з муцинозними пухлинами червоподібного паростка.

Псевдоміксома очеревини

Проте, в невеликій кількості випадків ПМО може бути результатом маніфестації муцинозних цистаденокарцином чи пограничних муцинозних цистаденом яйників, аденокарциноми апендикса, муцинозних аденокарцином товстого кишківника чи інших інтраабдомінальних органів. Необхідно зазначити, що первинні муцинозні цистаденокарциноми яйників зустрічається доволі рідко, відтак, проблема їх диференціації з метастазами Крукенберга муцинозних неоплазій апендикса залишається актуальною.

ПМО часто прирівнюють до пограничної пухлини, оскільки, муцинпродукуючі клітини, що в більшості випадків є мінімально агресивними, які потрапили у вільну черевну порожнину практично завжди стають джерелом виключно імплантаційного розповсюдження процесу в межах порожнини перитонеуму. Гематогенні та лімфогенні метастази муцинозних пухлин апендикса розвиваються вкрай рідко. Отже, клінічна проблема псевдоміксоми очеревини лежить виключно в площині порожнини перитонеуму.

В клінічній маніфестації ПМО найчастішими симптомами є наступні: збільшення об’єму черева на фоні прогресування муцинозного асциту, періодичні епізоди апендициту, Крукенберг-синдром, нововиникла кила черевної стінки (пупкова, інгвінінальні) та абдомінальний дискомфорт.

Враховуючи об’єми та характер інтраперитонеального розповсюдження ПМО, традиційно склалася симптоматична тактика хірургічного лікування цієї патології. Таким хворим проводили як правило повторні симптоматичні операції з видаленням муцинозних мас з метою полегшення симптомів цього захворювання, але з обмеженими очікуваннями на тривалу виживаність та без прогнозу на куративність (одужання). Кожна наступна така операція ставала менш ефективною та більш ризикованою щодо хірургічних ускладнень. Окрім того, враховуючи гетерогенність клітинного складу ПМО, в деяких хворих на фоні повторних симптоматичних операцій патологія може не залишатися торпідною (індолентною) на протязі свого клінічного перебігу, а трансформуватися з менш агресивного low-grade в більш агресивний high-grade гістологічний тип. Системна паліативна хіміотерапія є неефективною у хворих з ПМО на фоні low-grade муцинозної пухлини апендикса.

На початку 90-х років минулого століття американський хірург Paul H. Sugarbaker запропонував нову парадигму лікування ПМО: враховуючи вкрай рідке екстраперитонеальне розповсюдження даної патології, автор підійшов до проблеми ПМО як до місцево-поширеного інтраперитонеального процесу, а не як до метастатичного процесу, та розробив методику циторедуктивного втручання – субтотальної перитонектомії,  після якої запропонував застосовувати внутрішньочеревну хіміотерапію. Термін «циторедуктивна хірургія» “cytoreductive surgery (CRS)” здобув широкого застосування в спеціалізованих центрах та використовується уніфіковано.

З метою елімінації залишкових мікрометастазів після завершення циторедуктивної операції з приводу ПМО вже більше двох десятків років застосовують інтраопераційну гіпертермічну внутрішньочеревну хіміотерапію, що є невід’ємним етапом комбінованого лікування таких хворих. Англомовний варіант назви цього типу внутрішньочеревної хіміотерапії – hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) сьогодні є загальноприйнятим. Принципова схема проведення НІРЕС передбачає створення замкнутого стерильного контуру, що з’єднує черевну порожнину хворого зі спеціальним обладнанням та дозволяє проводити інтраперитонеальну перфузію розчином цитостатичних препаратів в гіпертермічному режимі з перманентним термомоніторингом організму пацієнта на різних рівнях.

Псевдоміксома очеревини

Сьогодні опубліковані результати 20-річного періоду роботи західних колег, віддалені результати лікування очікувано вірогідно залежать від гістологічної будови ПМО: за умови повної циторедукції досягнуто 20-річну виживаність у 80% хворих з low-grade ПМО, та близько 45% 20-річної виживаності у хворих з high-grade.

Британські колеги на основі досвіду лікування більше тисячі хворих на ПМО із застосуванням CRS+HIPEC повідомляють про 3-, 5- та 10-річну виживаність на рівні 94,1%, 87,4% та 70,3%, відповідно, при досягненні повної циторедукції.

Таким чином, базуючись на попередніх проспективних дослідженнях, проактивний підхід до комбінованого лікування ПМО з використанням CRS+НІРEC розглядається сьогодні як стандарт лікування. Ось як висловлюється з цього приводу P.H. Sugarbaker: «На мою думку, сьогоднішні результати досліджень творять новий стандарт лікування муцинозних неоплазій апендикса з перитонеальною дисемінацією. Традиційна вичікувальна тактика в комбінації з паліативними втручаннями повинна мати виключно історичне значення, оскільки застосування CRS з периопераційною хіміотерапією забезпечує високу вірогідність курації цієї складної патології».

Комбіноване лікування інтраперитонеально дисемінованих пухлин в тому числі ПМО з використанням CRS+HIPEC застосовується нами з 2007 р. Накопичено досвід лікування більше 250 хворих, в тому числі більше трьох десятків хворих на ПМО, медіана виживаності хворих не досягнута.

Отже, зміна поглядів онкологічної спільноти щодо парадигми лікування таких хворих дозволяє забезпечити тривалі терміни виживаності хворим на цю рідкісну, складну, проте курабельну патологію.

Автор статті
Ярема Роман Романович

к.м.н. Лікар-онкохірург
Дійсний член Європейської спілки хірургів-онкологів (ESSO)

Записатися на прийом

Ми перетелефонуємо Вам після оформлення заявки

Дякуємо! Ми передзвонимо до вас.

Повідомлення не відправлено. Спробуйте пізніше!